Nouveau démembrement du diabète MODY
( Maturity-Onset Diabetes of the Young) ou diabète lié à des cytopathies mitochondriales, diabète iatrogène dû à certains neuroleptiques ou aux traitements anti-VIH, diabète du sujet âgé ou de l'adolescent, définissent les « nouveaux diabètes » aujourd'hui.
( Maturity-Onset Diabetes of the Young) ou diabète lié à des cytopathies mitochondriales, diabète iatrogène dû à certains neuroleptiques ou aux traitements anti-VIH, diabète du sujet âgé ou de l'adolescent, définissent les « nouveaux diabètes » aujourd'hui.
La connaissance de la physiopathologie, du mode d'installation et de l'étiologie de certains diabètes s'est approfondie. C'est le cas notamment pour le diabète de type MODY et le diabète dû à des cytopathies mitochondriales. Le diabète MODY, dont la transmission est autosomique dominante, a une pénétrance familiale importante. On en distingue quatre types avec des anomalies plus ou moins sévères, et donc des formes cliniques différentes : un début pré- ou postpubertaire ; une intensité de la maladie variable selon qu'existent une agénésie du pancréas (forme très sévère) ou un trouble de sensibilité de la cellule pancréatique au glucose ambiant (forme moins importante). Il est possible de dépister ce type de diabète familial et de donner des conseils génétiques. En outre, d'un point de vue biologique, il permet de mieux comprendre l'organogenèse et le fonctionnement du pancréas. En France, on estime qu'il représente de 2 à 5 % des diabètes de type 2. La forme prépondérante est liée à une mutation de la glucokinase, avec un début prépubertaire et une forme clinique peu sévère.
Des formes essentiellement neurologiques
Plus rare est le diabète lié à des cytopathies mitochondriales, c'est-à-dire des pathologies en rapport avec des anomalies du génome des mitochondries. La transmission de ces diabètes n'est pas mendelienne puisque seul l'ovule maternel apporte au zygote puis à l'embryon ses mitochondries : il s'agit donc d'une transmission matrilinéaire. La transmission des mitochondries aux cellules filles se faisant au hasard (hétéroplasmie), elle rend compte d'une hétérogénéité des symptômes selon le degré d'atteinte des divers tissus. Les manifestations sont essentiellement neurologiques, musculaires, et touchent les organes sensoriels. Ce type de diabète correspond à moins de 1 % de diabètes. Le moins rare, lié à la mutation 3243 du génome mitochondrial, associe au diabète une surdité neurosensorielle bilatérale acquise. D'autres associations existent, avec, notamment, certaines formes d'épilepsie, certaines myopathies ou atteintes cardiaques, voire certaines atteintes rétiniennes, comme la maculopathie poivre et sel. Le pronostic est lié à l'atteinte neurologique ou musculaire.
D'autres diabètes apparaissent dans un contexte médicamenteux : ce sont les diabètes iatrogènes.
Ils peuvent être induits par certains neuroleptiques et entraîner parfois une acido-cétose. Les résultats d'études prospectives ont mis en évidence l'apparition, dans 20 % des cas environ, d'une diminution de la tolérance au glucose, voire d'un diabète avéré. D'où la nécessité d'une pharmacovigilance accrue.
Les formes iatrogènes
Un autre type de diabète est lié aux complications des traitements utilisés pour l'infection par le VIH : inhibiteurs nucléosidiques, antiprotéases. Des manifestations morphologiques (lipodystrophies) s'accompagnent de désordres métaboliques - augmentation des triglycérides, diminution du HDL cholestérol, augmentation du LDL cholestérol - et d'une insulinorésistance, liée à une difficulté d'action de l'insuline en périphérie. Ces manifestations sont fréquentes (de 20 à 80 % des cas selon les séries) et sont difficiles à gérer en raison du risque d'interaction médicamenteuse (statines et antiprotéases, metformine et antirétroviraux) et du fait qu'il est difficile d'arrêter les médicaments incriminés.
Enfin, le diabète peut concerner de plus en plus de populations à âge extrême, comme les personnes âgées ou les enfants. Chez les personnes âgées, on assiste ainsi à une augmentation de la prévalence du diabète de type 2 du fait de l'application des nouveaux critères de diagnostic (seuil du diabète pour la glycémie à jeun passé de 1,40 g/l à 1,26 g/l). Chez ces patients, ce nouveau seuil ne doit pas cependant conduire à des prescriptions diététiques, et surtout médicamenteuses, intempestives. Décrit initialement aux Etats-Unis dans des ethnies à risque (indiens Pima), le diabète de type 2 des adolescents est à présent décrit dans d'autres ethnies. Il apparaît volontiers au moment de la puberté, chez des adolescents en surpoids issus de familles à forte hérédité de diabète de type 2. Le déterminisme de ce diabète, dans une ambiance génétique favorable, pourrait être lié à l'obésité et à la sédentarité, En France, il risque d'apparaître dans l'avenir, car l'obésité infantile a été multipliée par un facteur de 2 à 3 au cours des dix dernières années. D'où l'importance des actions de prévention des pouvoirs publics, mais aussi et surtout de tous les médecins, concernant l'éducation nutritionnelle des enfants et la pratique d'une activité physique régulière.
Sources : Dr Mathilde FERRY
D'après un entretien avec le Pr Jean-Louis Sadoul, CHU de Nice.
Pour allez plus loin :
diabète MODY : http://journees.hotel-dieu
diabète dit de type 3 ou "africain" http://journees.hotel-dieu
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